"Non dubitare mai che un piccolo gruppo di cittadini premurosi e impegnati possa cambiare il mondo. In effetti, è l'unica cosa che abbia mai avuto".Cureus ha la missione di cambiare il paradigma di vecchia data dell'editoria medica, in cui presentare ricerche può essere costoso, complesso e dispendioso in termini di tempo.Verrà rivelato il SIQ per questo articoloPubblicato dal Dr. Kiran C. Patel College of Alloopathic Medicine (NSUMD) tramite il FLAGSHIP: canale Medical Scholarly Proceedings.hpv, terapia fotodinamica, verruche, hiv, dermatologiaMelissa Jomsky, Christian Hailey Summa, Matthew B. Zarraga, Michelle Demory BecklerCita questo articolo come: Jomsky M, Summa C, Zarraga MB, et al.(04 agosto 2022) Terapia fotodinamica che utilizza una luce pulsata intensa per trattare un paziente HIV con carcinoma a cellule squamose perianali: un caso clinico.Cureo 14(8): e27679.doi:10.7759/cureus.27679Le verruche anogenitali sono considerate una delle infezioni sessualmente trasmissibili più comuni causate dal papillomavirus umano (HPV).Una delle considerazioni principali sull'HPV è l'alto tasso di sviluppo del virus nel carcinoma a cellule squamose (SCC).SCC è una delle principali cause di cancro della pelle con una varietà di opzioni di trattamento.Il gold standard del trattamento per SCC è l'escissione chirurgica.Possono sorgere complicazioni per coloro che sono considerati immunocompromessi, o la mancanza di efficacia può essere presa in considerazione per gli approcci non chirurgici.In questo documento, suggeriamo una diagnosi e un trattamento tempestivi con la terapia fotodinamica (PDT) delle lesioni da HPV per prevenire la progressione e il ripetersi della malattia.Il paziente è un uomo di 54 anni non fumatore con una storia medica pregressa di carcinoma a cellule squamose e HIV e si è presentato con un'eruzione cutanea perianale.Inoltre, ha confermato i sintomi associati di prurito, irritazione e dolore.Al momento della sua nomina, la sua conta di CD4 era di 121 cellule/µL e ha dichiarato di essere conforme alla sua terapia antiretrovirale.Sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, il paziente è stato trattato empiricamente con fluconazolo orale e nistatina-triamcinolone topico per due settimane.Al follow-up, la sintomatologia è peggiorata ed è stata eseguita una biopsia.Il carcinoma a cellule squamose in situ è ​​stato confermato istologicamente.Un'infezione cutanea batterica secondaria si è sviluppata nel sito della biopsia.A questo punto, è stata raccomandata la PDT a causa del tessuto compromesso e dell'ulteriore rischio di infezione.Al momento, non esiste un gold standard di cura per l'infezione da HPV.La diagnosi e il trattamento tempestivi di queste lesioni sono importanti da riconoscere a causa dell'alto rischio di sviluppo del carcinoma a cellule squamose.Complicazioni di infezioni batteriche secondarie possono insorgere con l'attuale trattamento per il carcinoma a cellule squamose, in particolare negli immunocompromessi.Gli approcci non chirurgici per l'HPV sono stati meno che desiderabili con tassi di recidiva più elevati delle lesioni da HPV.Qui, suggeriamo la considerazione del trattamento PDT per HPV e SCC.Il virus del papilloma umano (HPV) è un'infezione virale con oltre 100 ceppi identificati che possono manifestarsi con papule fibrose in varie parti del corpo.Le verruche anogenitali, denominate anche condilomi acuminati (CA), sono considerate una delle infezioni sessualmente trasmissibili più comuni negli adulti.Nel 2014, il National Center for Health Statistics ha mostrato che circa il 42,5% della popolazione totale è infetto da HPV genitale [1].I ceppi di HPV sono classificati in due categorie, a basso rischio e ad alto rischio.I ceppi a basso rischio possono manifestarsi come un focolaio di verruche, ma le verruche in genere non progrediscono in cellule cancerose.I ceppi ad alto rischio hanno una maggiore probabilità di manifestarsi in tumori della pelle se le verruche sono persistenti o non trattate.I ceppi ad alto rischio tendono a manifestarsi più prevalentemente in popolazioni suscettibili come gli immunocompromessi.L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) e i suoi trattamenti associati possono sopprimere ulteriormente il sistema immunitario, esponendo i pazienti a un rischio significativamente più elevato di HPV rispetto ai pazienti HIV-negativi [2].Il trattamento dell'HPV, in particolare dei ceppi ad alto rischio, nei pazienti HIV positivi è estremamente importante dato il rischio di insorgenza e progressione del cancro associato all'infezione da HPV.Le possibilità che un paziente con infezione da HIV sviluppi un carcinoma a cellule squamose anali è quasi 13 volte superiore in quelli con una storia di HPV rispetto a quelli che non hanno una storia di precedenti infezioni da HPV [3].Attualmente, non esiste un gold standard di cura per l'HPV e l'efficacia del trattamento varia in base alle circostanze specifiche di ciascun paziente.Il trattamento dell'HPV ha un'alta probabilità di recidiva, stimata tra il 29% e il 39% entro il primo anno dopo la clearance [4].I comuni trattamenti somministrati dal paziente includono opzioni topiche come imiquimod, 5-fluorouracile e acido tricloroacetico, che è un processo esteso che può durare da sei settimane a mesi.In uno studio in cui i pazienti erano conformi all'applicazione topica di imiquimod 5% alle verruche genitali per 16 settimane, solo il 50% circa dei pazienti aveva una clearance completa e il 13% ha manifestato una ricomparsa [5].I trattamenti somministrati dal medico comprendono la crioterapia, l'elettrodessiccazione e il curettage (ED&C) e la terapia fotodinamica, che ha un tasso di efficacia che varia dal 70% al 96% [6].A causa dell'alto tasso di recidiva tra i pazienti con HPV, la maggior parte richiede una combinazione e una serie di varie modalità di trattamento.Il carcinoma a cellule squamose (SCC) è il secondo tumore della pelle più comune e ogni anno negli Stati Uniti si verificano da 200.000 a 700.000 occorrenze [7].L'SCC può essere causato da mutazioni nelle cellule squamose dell'epitelio e più comunemente si verifica esternamente sulla superficie della pelle.SCC varia nella profondità del tumore nell'epitelio.Di conseguenza, i tumori superficiali sono indicati come SCC in situ (SCCs) o morbo di Bowen e tumori più aggressivi o profondi come SCC invasivo.Il gold standard del trattamento per qualsiasi SCC è l'escissione chirurgica.Potrebbe essere necessario un approccio non chirurgico a causa della localizzazione del carcinoma o delle comorbidità del paziente.Le opzioni di trattamento non invasive o minimamente invasive includono creme chemioterapiche topiche, crioterapia, curettage e distruzione e terapia fotodinamica.La crioterapia e le creme chemioterapiche topiche di solito provocano scarsi tassi di eliminazione e un'alta probabilità di ricorrenza [7].La posizione dell'SCC può anche dettare il corso del trattamento.Ad esempio, nella nostra presentazione del caso, il cancro della pelle nella regione anogenitale può avere opzioni più limitate a causa della mancanza di tessuto in eccesso necessario per la chiusura chirurgica, maggiore suscettibilità alle infezioni a causa dell'aumento della carica batterica presente nell'area e scarsa guarigione delle ferite a causa del continuo attrito in questa zona.Nell'ultimo decennio, l'incidenza di tumori della pelle nella regione anale è aumentata con il 90% dei pazienti con cancro anale istologicamente positivo per SCC [6].Questa statistica evidenzia la necessità di opzioni di trattamento più desiderabili per i pazienti con SCC anale.La terapia fotodinamica (PDT) è recentemente diventata una modalità di trattamento più popolare sia per le infezioni da HPV che per le SCC.La PDT comporta l'applicazione di un fotosensibilizzante all'area target, il posizionamento dell'area sotto occlusione per un periodo di tempo per consentire l'assorbimento cellulare, quindi l'esposizione dell'area a una fonte di luce.L'obiettivo di questa modalità di trattamento è che le cellule in rapida divisione, come le cellule tumorali, saranno selettivamente mirate a subire l'apoptosi.In dermatologia, l'uso della PDT è attualmente approvato dalla FDA per il trattamento delle cheratosi attiniche.Le cellule danneggiate come le cellule tumorali, le cellule infettate da virus, le cellule precancerose, ecc. assorbono il fotosensibilizzante a una velocità più rapida rispetto alle cellule sane, il che rende questo trattamento più selettivo per le cellule bersaglio rispetto alla chemioterapia, che non è così selettiva.Un maschio di 54 anni si è presentato con un'eruzione cutanea nella zona perianale che era presente da mesi.Ha approvato i sintomi associati di prurito, irritazione e dolore.Ha dichiarato di avere una storia dermatologica passata di carcinoma a cellule squamose.Ha anche notato di essere sieropositivo e la sua conta di CD4 al momento della sua nomina era di 121 cellule/µL, al di sotto del range normale di 490-1.790 cellule/µL.Inoltre, aveva una storia di rimozione di un "protuberanza perianale", ma non era sicuro della diagnosi ufficiale.Il paziente ha dichiarato che stava assumendo Truvada, una terapia antiretrovirale (ART).Era sessualmente attivo con un partner dello stesso sesso e rifiutava di fumare prodotti del tabacco.L'eruzione cutanea presente nell'area perianale sembrava sfaldarsi e gravemente infiammata.Gli è stata clinicamente diagnosticata l'intertrigine ed è stato trattato empiricamente con fluconazolo orale e nistatina-triamcinolone topico per due settimane.Al suo follow-up di due settimane, l'eruzione cutanea del paziente non è migliorata, quindi è stata eseguita una biopsia.Il risultato istologico della biopsia è stato un carcinoma a cellule squamose in situ.Sei mesi dopo, senza alcun intervento a causa delle limitazioni finanziarie del paziente, il tessuto colpito sembrava essersi diffuso estendendosi oltre i margini originali e coinvolgendo più area ed era aumentato di gravità.Il sito sembrava gravemente infiammato con ferite aperte ed era clinicamente sospetto di un'infezione batterica della pelle (Figura 1).A questo punto, è stata raccomandata la PDT perché il tessuto era compromesso e le ferite provocate dalla PDT sarebbero state più minime di ED&C e crioterapia.Durante il suo primo trattamento di PDT, il tessuto colpito è stato prima pulito con acetone, quindi è stato applicato il fotosensibilizzante, il gel Ameluz®.Il gel è stato lasciato in posa per 18 ore e quindi trattato con un laser a luce pulsata intensa (IPL), Cynosure® Palomar Icon laser, a 30 J/cm2, 30 ms.Il trattamento ha avuto un'efficacia minima, quindi un secondo trattamento PDT è stato eseguito 3 settimane dopo.Prima dell'applicazione di Ameluz®, il sito è stato sbrigliato utilizzando una curette per consentire al gel di penetrare più in profondità per aumentare il tasso di risposta.Il giorno successivo, l'IPL è stato eseguito utilizzando le impostazioni aumentate di 36 J/cm2, 30 ms.Nell'arco di pochi mesi, sono state eseguite quattro procedure ED&C consecutive con ogni trattamento con un miglioramento significativo.Dopo il quarto trattamento ED&C, la base dell'area trattata è stata testata per le cellule cancerose residue e l'infezione da HPV ed è risultata negativa per entrambi.Il paziente è stato sottoposto a visite di follow-up a 13 e 24 mesi dopo il trattamento finale ed è risultato negativo per eventuali recidive cliniche.Ad oggi, non ci sono dati generalizzabili per il trattamento del SCC progredito da infezione cronica da HPV nell'area perianale di un paziente sieropositivo mediante PDT.I fattori che rendono unico questo caso sono l'uso di Ameluz® come fotosensibilizzante, l'uso del laser IPL come sorgente luminosa e la terapia combinata di PDT ed ED&C.Questi fattori da soli potrebbero aver prodotto una risposta diversa e potrebbero avere diversi tassi di efficacia.Tuttavia, i due trattamenti collettivi di Ameluz®-PDT con sbrigliamento pre-procedura e quattro trattamenti di ED&C, molto probabilmente hanno contribuito a un tasso di eliminazione del 100% e ad oggi non si sono ripresentati.La PDT comporta l'applicazione di un fotosensibilizzante all'area target, il posizionamento dell'area sotto occlusione per un periodo di tempo per consentire l'assorbimento cellulare, quindi l'esposizione dell'area a una fonte di luce.Il fotosensibilizzante è un precursore nelle nostre cellule della via di sintesi dell'emoglobina e l'aggiunta esterna della molecola crea un accumulo di protoporfirina IX (PpIX).Quando esposto a una fonte di luce, PpIX si ossida spontaneamente in un radicale libero e l'accumulo di questi radicali liberi può provocare la morte cellulare.Le cellule tumorali assorbono il fotosensibilizzante esogeno più rapidamente rispetto alle cellule sane, il che contribuisce alla specificità di questo trattamento per le cellule danneggiate senza danneggiare le cellule sane.La PDT ha due variabili che possono essere manipolate in base alla presentazione della malattia del paziente: il fotosensibilizzante e la sorgente di luce.Gli attuali fotosensibilizzanti disponibili sono l'acido 5-aminolevulinico (ALA, Levulan®, Ameluz®) e il metil aminolevulinato (MAL, Metvix®), che sono disponibili in concentrazioni variabili e possono produrre risultati diversi.Ameluz® ALA 10% gel è stato approvato dalla FDA nel 2016 per il trattamento delle cheratosi attiniche del viso e del cuoio capelluto [8].La tecnologia dei lipidi nano-emulsionati consente all'ALA, che è un composto naturalmente idrofilo, di penetrare più in profondità attraverso gli strati epiteliali lipofili.È stato condotto uno studio testa a testa per confrontare i trattamenti con Ameluz® e MAL PDT e un trattamento con Ameluz®-PDT ha avuto un tasso di clearance del 29,6% superiore rispetto a due trattamenti con MAL-PDT [8].Il gel Ameluz® consente una penetrazione più profonda dei tessuti lipofili rispetto all'ALA generico, che sarebbe stato più efficace per il tessuto anale, che è una membrana semimucosa.Il tempo di occlusione raccomandato per ALA è compreso tra tre e sei ore [8], ma il paziente è stato occluso per 18 ore, il che potrebbe aver contribuito a un aumento dell'accumulo di PpIX.L'altra variabile è la sorgente di luce non ionizzante utilizzata, che varia in base alla disponibilità in ciascuna clinica e può includere laser a LED, dispositivi a luce pulsata intensa (IPL) o lampade.Lo spettro consigliato per l'attivazione ottimale del fotosensibilizzatore è lunghezze d'onda della luce comprese tra 600 e 800 nm [9].La sorgente di luce utilizzata per questo paziente era Cynosure ® Palomar Icon Max G, che è un dispositivo luminoso IPL.Le luci a LED sono quasi monocromatiche, quindi emettono onde luminose solo all'interno di una gamma estremamente minima di lunghezze d'onda, quindi funzionano con l'unico scopo di attivare il fotosensibilizzante.L'IPL è una sorgente di luce policromatica, quindi fornisce più onde luminose all'interno di due diversi spettri di lunghezze d'onda.Ciascuna banda di luce emessa dall'IPL Max G può servire a scopi diversi, quindi il primo impulso di 570-670 nm rientra nella finestra ottimale per l'attivazione del fotosensibilizzatore.Il secondo impulso di 870-1.200 nm può colpire i vasi più profondi, che possono causare distruzione vascolare e interrompere l'afflusso di sangue alle cellule cancerose e infette da virus.L'interruzione dei vasi sanguigni e linfatici con ALA-PDT ha mostrato risultati significativi per la clearance e la remissione a lungo termine delle cellule HPV e SCC [5].L'IPL ha anche il vantaggio di poter manipolare le impostazioni per alterare l'intensità della dose di luce erogata, a differenza dei LED e delle lampade.Il principale effetto collaterale della PDT è il dolore e la possibilità di manipolare le impostazioni può anche fornire il vantaggio del controllo del dolore.Se il paziente non è in grado di tollerare la procedura, è possibile diminuire le impostazioni di conseguenza per mitigare l'intensità della luce.I dispositivi luminosi possono variare nel prezzo e ci sono pro e contro per ciascuna sorgente luminosa.C'è una mancanza di somministrazione standardizzata e dosimetria della PDT, a causa della pletora di combinazioni delle variabili possibili.Ad oggi, non ci sono studi testa a testa che confrontino l'efficacia delle sorgenti luminose IPL rispetto a quelle a LED utilizzate nella PDT per il trattamento specifico di HPV o SCC.L'HPV è diventata l'infezione cutanea più comune negli infetti da HIV dallo sviluppo delle terapie antiretrovirali.Potrebbero non essere candidati per determinate modalità di trattamento, come le creme chemioterapiche, che si basano sul sistema immunitario per la clearance.I pazienti con HIV hanno un tasso di clearance del 32% circa quando usano imiquimod topico, rispetto al tasso di clearance del 50% con individui non infetti da HIV [5,10].A causa dello stato di immunocompromissione del paziente, altre modalità di trattamento come l'escissione chirurgica, MOHS, crioterapia, ecc., potrebbero rendere i pazienti affetti da HIV più suscettibili alle infezioni batteriche.Le infezioni cutanee come l'MRSA e lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente stanno diventando sempre più preoccupanti nella comunità dell'HIV come causa di morbilità e mortalità [10].In uno studio sulle infezioni da MRSA, circa un terzo degli 800 pazienti trattati per MRSA erano positivi all'HIV e il 41% ha avuto una ricomparsa dell'infezione entro quattro mesi dalla presentazione iniziale [9].Quando si tratta un paziente HIV, uno dei fattori da tenere in grande considerazione per la scelta del trattamento sarebbe la gravità delle ferite che vengono inflitte.L'aumento dell'inflizione della ferita aumenterà il rischio di esposizione agli agenti patogeni e i pazienti con HIV hanno una probabilità sei volte maggiore di sviluppare MRSA rispetto ai pazienti non infetti da HIV [10].La PDT sarebbe una modalità di trattamento preferita per un paziente immunodepresso perché alterando la dosimetria è possibile controllare l'intensità dell'inflizione della ferita, a differenza di altre modalità.La conta dei CD4 del paziente era di 121 cellule/µl, il che dimostra che il paziente era conforme alla sua terapia antiretrovirale (ART).La PDT aiuta a suscitare una risposta immunitaria attivando cascate cellulari e ha dimostrato di causare la sovraregolazione di citochine, cellule dendritiche e cellule della memoria [7].In un paziente con una bassa conta di CD4, questo è un risultato desiderabile che faciliterebbe la risposta immunitaria nell'eliminare le cellule tumorali e l'infezione virale.Al momento del primo trattamento, l'integrità della pelle era troppo compromessa per resistere a un trattamento invasivo, perché avrebbe lasciato il paziente con una ferita grave e suscettibile di un'infezione batterica.Oltre al basso numero di CD4 del paziente, il medico ha inizialmente optato per una modalità di trattamento più non invasiva.I primi due trattamenti di PDT hanno contribuito a ottenere il miglioramento dell'area senza essere aggressivi, il che ha contribuito a rendere l'ED&C un'opzione di trattamento in seguito.Attualmente, non esiste un gold standard di cura per l'HPV.Il trattamento di queste lesioni è importante da prendere in considerazione a causa dell'elevata propensione all'HPV a svilupparsi in SCC.I trattamenti attuali forniscono una vasta gamma di efficacia, inclusi approcci sia non chirurgici che chirurgici.Da notare che l'HPV è diventata una delle infezioni cutanee più comuni nei pazienti affetti da HIV.A causa dello stato di immunocompromissione di questa popolazione di pazienti, le modalità di trattamento comuni, tra cui la crioterapia e l'escissione chirurgica, hanno un tasso più elevato di infezioni batteriche secondarie.Riconosciamo l'approvazione della FDA per il trattamento della cheratosi attinica e la crescente popolarità della PDT nei pazienti con HPV.Tuttavia, unico per questo caso, presentiamo un paziente positivo per HIV/HPV, con una scarsa conta dei CD4.Inoltre, stiamo suggerendo di considerare la PDT come standard di terapia per questi pazienti a causa del ridotto rischio di infezione e del beneficio della selettività.Il nostro caso evidenzia un esito positivo del trattamento PDT di un paziente HIV/HPV-positivo con completa liquidazione dei margini e delle recidive.Scienze biomediche, Nova Southeastern University Dr. Kiran C. Patel College of Allopathic Medicine, Fort Lauderdale, USAMedicina, Nova Southeastern University Dr. Kiran C. Patel College of Osteopathic Medicine, Fort Lauderdale, USAChirurgia generale, Geisinger Medical Center, Wilkes Barre, USADermatologia, Dermatologia Z-Roc, Fort Lauderdale, USAMicrobiologia e Immunologia, Nova Southeastern University Dr. Kiran C. Patel College of Alloopathic Medicine, Fort Lauderdale, USASoggetti umani: il consenso è stato ottenuto o rinunciato a tutti i partecipanti a questo studio.Conflitti di interesse: In conformità con il modulo di divulgazione uniforme ICMJE, tutti gli autori dichiarano quanto segue: Informazioni su pagamenti/servizi: Tutti gli autori hanno dichiarato che non è stato ricevuto alcun sostegno finanziario da alcuna organizzazione per il lavoro presentato.Rapporti finanziari: tutti gli autori hanno dichiarato di non avere rapporti finanziari, al momento o nei tre anni precedenti, con organizzazioni che potrebbero avere un interesse nel lavoro presentato.Altre relazioni: tutti gli autori hanno dichiarato che non esistono altre relazioni o attività che potrebbero sembrare aver influenzato il lavoro presentato.Jomsky M, Summa C, Zarraga MB, et al.(04 agosto 2022) Terapia fotodinamica che utilizza una luce pulsata intensa per trattare un paziente HIV con carcinoma a cellule squamose perianali: un caso clinico.Cureo 14(8): e27679.doi:10.7759/cureus.27679Ricevuto da Cureus: 18 luglio 2022 Revisione tra pari iniziata: 22 luglio 2022 Revisione tra pari conclusa: 28 luglio 2022 Pubblicato: 04 agosto 2022© Copyright 2022 Jomsky et al.Questo è un articolo ad accesso aperto distribuito secondo i termini della Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., che consente l'uso, la distribuzione e la riproduzione illimitati con qualsiasi mezzo, a condizione che l'autore e la fonte originali siano accreditati.Questo è un articolo ad accesso aperto distribuito secondo i termini della Creative Commons Attribution License, che consente l'uso, la distribuzione e la riproduzione illimitati con qualsiasi mezzo, a condizione che l'autore e la fonte originali siano accreditati.Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) è il nostro esclusivo processo di valutazione tra pari post-pubblicazione.Scopri di più qui.Questo collegamento ti porterà a un sito Web di terzi che non è affiliato con Cureus, Inc. 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